Pagamentos do Medicare Advantage Aumentam 5,06 Por Cento para 2026, Desencadeando um Aumento de US$ 25 Bilhões para Seguradoras Privadas
Presente dos Deuses ou Alerta? Aumento Enorme nas Taxas do Medicare Advantage Causa Impacto no Mercado de Saúde dos EUA
Numa mudança drástica de política com consequências de longo alcance, o governo dos EUA finalizou um aumento abrangente de [5,06%] (https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/2026-medicare-advantage-and-part-d-rate-announcement) nos pagamentos aos planos Medicare Advantage (MA) para 2026 — mais que o dobro da proposta inicial feita no início deste ano. A medida, anunciada pelos Centros de Serviços de Medicare & Medicaid (CMS), libera mais de US$ 25 bilhões em fundos federais adicionais e já causou ondas nos mercados financeiros, nos sistemas de saúde e nos círculos de formulação de políticas.
Essa aceleração inesperada no apoio do governo às seguradoras privadas, agora sob a direção do governo Trump, reacendeu os debates sobre justiça, sustentabilidade e a própria arquitetura do sistema de prestação de serviços de saúde da América.
Uma reviravolta impressionante que incendiou Wall Street
A resposta foi imediata e eufórica. As ações das principais seguradoras dispararam nas horas seguintes ao anúncio. O UnitedHealth Group subiu entre 6% e 11%. A Humana viu suas ações dispararem de 15% a 16%, enquanto a CVS Health subiu até 12%. Com mais da metade de todos os beneficiários do Medicare — mais de 30 milhões de pessoas — agora inscritos em planos MA, Wall Street viu a decisão como uma aprovação enfática da prestação de serviços de saúde pelo setor privado.
“O sinal é claro”, disse um analista de uma grande empresa de investimentos. “Este governo está apostando alto no Medicare Advantage, e os investidores estão lendo nas entrelinhas.”
O setor de saúde como um todo se tornou um dos de melhor desempenho do dia, e os gestores de portfólio com exposição aos planos de saúde rapidamente reequilibraram em antecipação a uma valorização sustentada.
Por trás do aumento: o que mudou nos números
No cerne da nova taxa está a atualização dos dados sobre os gastos com honorários por serviço, principalmente as informações de gastos do último trimestre de 2024. Esses números não estavam disponíveis durante a proposta anterior do governo Biden, que recomendava um aumento mais modesto de 2,23%.
Na prática, esses dados atualizados desencadearam uma recalibração atuarial. O aumento finalizado de 5,06% garante que as seguradoras que oferecem planos MA recebam pagamentos de capitação significativamente maiores — pagamentos feitos por pessoa inscrita, em vez de por serviço prestado. Esse modelo tem como objetivo incentivar os cuidados preventivos e a eficiência de custos, embora os críticos argumentem que ele tem feito o oposto.
Os pagamentos de capitação são um modelo de saúde em que os provedores recebem um valor fixo e predeterminado por paciente por um período específico (por exemplo, mensal), independentemente dos serviços prestados. Isso contrasta com o modelo de honorários por serviço, incentivando os provedores a gerenciar a saúde do paciente de forma eficiente, em vez de maximizar os procedimentos individuais.
O CMS defendeu a mudança como uma correção baseada em dados. Ao mesmo tempo, a agência reiterou seu compromisso de combater a fraude e o abuso — uma referência ao crescente escrutínio sobre como as pontuações de risco são calculadas e se algumas seguradoras estão burlando o sistema.
Seguradoras comemoram, provedores reclamam e formuladores de políticas se dividem
Os defensores do aumento o descrevem como uma resposta racional aos crescentes custos de saúde e uma medida necessária para preservar o acesso e a escolha para os beneficiários do Medicare. Crescimento da inscrição no Medicare Advantage como uma porcentagem do total de beneficiários do Medicare na última década.
| Ano | Porcentagem de Beneficiários do Medicare no Medicare Advantage | Inscrição Total no Medicare Advantage | Total de Beneficiários do Medicare |
|---|---|---|---|
| 2015 | 31% | 16,8 milhões | ~55 milhões |
| 2020 | 42% | 24,1 milhões | ~57 milhões |
| 2023 | 51% | 30,8 milhões | ~60 milhões |
| 2024 | 52% | 33,8 milhões | ~65 milhões |
Grupos comerciais, como a Alliance of Community Health Plans e a Better Medicare Alliance, aplaudiram a decisão, chamando-a de uma “força estabilizadora” que poderia ajudar a evitar o fechamento de planos e cortes de benefícios. “Para milhões de idosos, isso é sobre continuidade e confiabilidade”, disse um executivo comercial.
Analistas do setor concordaram. “Os governos republicanos tendem a ser mais favoráveis ao Medicare Advantage”, observou um estrategista de mercado. “Isso se alinha a essa tendência histórica e reflete o aumento do custo da prestação de cuidados.”
No entanto, por outro lado, grupos de médicos, economistas da área da saúde e organizações de fiscalização manifestaram forte preocupação.
“A disparidade de pagamentos é impressionante”, comentou um especialista em políticas de saúde. “As seguradoras são recompensadas enquanto os médicos sofrem cortes. Este não é um modelo sustentável.”
De fato, os médicos sob o Medicare tradicional estão enfrentando um corte de reembolso de 2,8% para 2025. A desconexão entre o crescimento da receita da seguradora e a remuneração do provedor pode em breve minar as próprias redes que tornam os planos MA viáveis.
Um sistema já sob pressão: isso realmente corrige o que está quebrado?
Apesar do tom de celebração em alguns setores, muitos dos problemas mais urgentes da área da saúde da América permanecem sem solução — ou potencialmente agravados — por essa decisão.
1. Custos crescentes para o consumidor
Prêmios, franquias e despesas diretas continuam a aumentar. Embora o aumento do financiamento do MA possa impedir a erosão dos benefícios no curto prazo, há poucas evidências de que ele reduzirá os encargos financeiros que assolam os pacientes americanos. Os preços dos medicamentos prescritos permanecem especialmente voláteis, sem uma ligação clara entre o crescimento do plano MA e a acessibilidade dos medicamentos. Tabela: Tendências nos gastos diretos com saúde nos EUA e métricas relacionadas ao longo do tempo
| Ano | Métrica | Valor (USD) | Notas | Fonte(s) |
|---|---|---|---|---|
| 2018 | Gastos Diretos (OOP) Per Capita | $1.148 (ajust.) | Ajustado pela inflação para dólares de 2022 | PMC |
| 2020 | Franquia Média (Cobertura Única, Plano do Empregador) | $1.945 (ajust.) | Ajustado pela inflação para dólares de 2022 | EBRI |
| 2021 | Gastos com Medicamentos Prescritos (Total no Varejo) | $421 bilhões | Parte do total de gastos com medicamentos de $603 bilhões (antes do reembolso) | ASPE |
| 2021 | Franquia Média (Cobertura Única, Plano do Empregador) | $2.004 | CAP | |
| 2022 | Gastos Diretos (OOP) Per Capita | $1.425 | Representa ~10% do total de Gastos Nacionais com Saúde | CMS, KFF |
| 2023 | Gastos Diretos (OOP) Per Capita | $1.514 | Aumento de 7,2% em relação a 2022; impulsionado por cuidados hospitalares e serviços médicos | Peterson-KFF, CMS |
| 2023 | Franquia Média (Cobertura Única, Plano do Empregador) | $1.735 | Média entre todos os trabalhadores com franquias | KFF |
| 2023 | Franquia Média (Pequena Empresa, Cobertura Única) | $2.434 | Franquias mais altas em comparação com grandes empresas | KFF |
| 2023 | Franquia Média (Grande Empresa, Cobertura Única) | $1.478 | Franquias mais baixas em comparação com pequenas empresas | KFF |
| 2023 | Crescimento dos Gastos com Medicamentos Prescritos (excl. medicamentos para COVID-19) | +9,9% | Impulsionado pela inovação em oncologia, imunologia, diabetes, obesidade | IQVIA |
| 2024 (est.) | Gastos Anuais Diretos (OOP) Médios (Empregado, Por Milliman Index) | $1.142 | Estimativa do Milliman Medical Index | Bankrate |
| 2024 | Aumento do Índice de Preços de Medicamentos Prescritos (vs. 1985) | 5,5x | Índice de Preços ao Produtor para produtos farmacêuticos; superando a inflação geral (3x mais rápido desde 1985) | USAFacts |
| 2025 (proj.) | Aumento Projetado nos Custos de Medicamentos Prescritos (Planos do Empregador) | +8% a 11,4% | A pesquisa da Segal projeta 8% no geral; espera-se que os medicamentos ambulatoriais aumentem mais rapidamente devido aos medicamentos GLP-1 | Managed Healthcare Exec |
2. Complexidade e ineficiência administrativa
O sistema de saúde dos EUA continua sendo um labirinto. A fragmentação entre o Medicare tradicional, o MA, os planos patrocinados pelo empregador e o Medicaid leva à duplicação e à confusão. A nova taxa não faz nada para simplificar esse ambiente e, de fato, pode aprofundar a carga de trabalho administrativa, à medida que as seguradoras aumentam os esforços de marketing, documentação e conformidade vinculados ao aumento do financiamento.
3. Incentivos desalinhados: o dilema da codificação excessiva
Talvez o aspecto mais controverso do sistema MA seja o uso generalizado do “ajuste de risco”, um modelo projetado para canalizar mais dinheiro para as seguradoras que cobrem pacientes mais doentes. No entanto, estudos mostraram que muitos planos MA codificam sistematicamente as condições do paciente para aumentar a receita — muitas vezes sem um aumento correspondente nas necessidades reais de cuidados.
O ajuste de risco, particularmente dentro do Medicare Advantage, ajusta os pagamentos aos planos de saúde com base no estado de saúde documentado (pontuação de risco) de seus inscritos. A codificação excessiva é a prática inadequada de atribuir códigos de diagnóstico que representam condições mais graves do que as suportadas pela documentação, muitas vezes para inflar essas pontuações de risco. Essa prática pode levar a pagamentos indevidamente mais altos e contribuir para o aumento dos custos de saúde.
Um estudo revisado por pares estima que essas práticas podem custar aos contribuintes US$ 33 bilhões adicionais, grande parte indo para apenas algumas grandes seguradoras. “Estamos incentivando o trabalho burocrático em vez do atendimento ao paciente”, alertou um especialista. “E essa é uma trajetória perigosa.”
4. Lacunas de acesso e qualidade permanecem
Embora os defensores afirmem que os planos MA oferecem coordenação superior e benefícios suplementares, a realidade é desigual. Redes estreitas, acesso limitado a provedores de primeira linha e disparidades regionais significativas persistem. Não há nenhum mandato que garanta que os US$ 25 bilhões em novos pagamentos serão reinvestidos em melhorias voltadas para o paciente.
Risco regulatório, oportunidade de mercado: traders andam na corda bamba
Para investidores sofisticados e traders institucionais, as principais questões agora se concentram em sustentabilidade, risco regulatório e posicionamento competitivo.
Curto prazo: um forte sinal de alta
Com pagamentos mais altos garantidos, as seguradoras estão posicionadas para registrar lucros mais fortes. Espere recompras de ações expandidas, dividendos crescentes e aumento do investimento em plataformas de atendimento baseadas em IA e infraestrutura digital.
Médio prazo: observe a narrativa do ajuste de risco
Se o escrutínio público ou político se intensificar sobre as práticas de codificação excessiva, o CMS poderá iniciar recuperações ou introduzir auditorias mais rigorosas. Tais ações podem afetar materialmente as projeções de lucros, especialmente para empresas com perfis de ajuste de risco agressivos.
Longo prazo: consolidação e conformidade prevalecerão
O aumento de capital pode desencadear uma onda de atividades de fusões e aquisições, à medida que as seguradoras maiores buscam eficiências de escala e os players menores lutam para competir. Os vencedores serão aqueles que puderem cumprir as regulamentações em evolução, demonstrando melhorias claras nos resultados dos pacientes. “O dinheiro inteligente seguirá as empresas que podem provar valor — não apenas coletar receita”, disse um gestor de fundos.
Recomendações de política: para onde vamos a partir daqui?
Para garantir que a injeção de US$ 25 bilhões não se transforme em um passivo fiscal, muitos especialistas defendem uma estratégia de reforma multifacetada:
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Refinar o ajuste de risco
- Aumentar a transparência na codificação.
- Aplicar auditorias mais rigorosas e frequentes.
- Penalizar o comportamento de codificação excessiva flagrante.
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Alinhar os incentivos do provedor e da seguradora
- Vincular uma parte dos pagamentos do MA à remuneração do provedor a jusante.
- Explorar pagamentos agrupados que recompensem equipes, não apenas organizações.
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Simplificar e digitalizar
- Simplificar os fluxos de trabalho administrativos.
- Exigir registros de saúde interoperáveis entre planos e provedores.
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Focar no valor para o paciente
- Exigir o rastreamento de resultados vinculado aos aumentos de pagamento.
- Limitar os orçamentos de marketing do plano em favor dos investimentos em cuidados.
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Estabelecer um índice de financiamento de longo prazo
- Vincular as taxas de pagamento do MA a resultados mensuráveis de saúde pública e benchmarks de custo-eficiência para desencorajar ciclos inflacionários.
Uma encruzilhada para o Medicare Advantage — e para a Nação
A finalização do aumento de pagamento de 5,06% para os planos Medicare Advantage marca um ponto de virada não apenas para as seguradoras, mas para o sistema de saúde da América como um todo. O que está em jogo é se essa injeção histórica de financiamento federal se traduzirá em um sistema mais equitativo, eficiente e eficaz — ou se aprofundará as próprias disfunções que visa curar.
Para as seguradoras, os ganhos imediatos são inegáveis. Para pacientes e provedores, os benefícios permanecem incertos. E para os formuladores de políticas, o desafio está apenas começando.
Um estrategista de mercado colocou de forma direta: “Este é um golpe de mestre da política baseada no mercado ou o início de uma má alocação de bilhões de dólares. De qualquer forma, isso vai moldar a próxima década da área da saúde.”
Em um sistema já rangendo sob o peso da complexidade e do custo, as consequências dessa decisão ecoarão muito além de 2026. Investidores, reguladores, provedores — e, acima de tudo, pacientes — estarão observando atentamente.